內河小型漁船安全環保技術狀況聲明書

船舶所有人

所有人住址

船舶所有人對船舶的安全技術狀況做如下真實的聲明

1.操舵裝置：傳動裝置及舵連接可靠，無嚴重磨損和腐蝕；操作可靠、轉動靈活。

2.錨泊設備：外觀檢查技術狀況良好，無嚴重磨損和蝕耗，使用情況良好。

3.載重線：

（1）載重線標誌、水尺的勘劃準確


、完整；

（2）門
、窗、蓋等關閉裝置能阻擋水的進入或門、窗、蓋等關閉裝置不能有效阻擋水的進入，增加幹舷mm
；

（3）排水舷口、欄杆或扶手、艙口圍板、門檻等的設置未發生改變。

4.防汙染設備：配備有濾油設備或油汙水儲存櫃，使用正常。

5.是否更換過柴油機（適用於主機功率不小於22KW時）是□ 否□

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、維修、改裝或海損（事故）情況

船長<12m內河漁船還需聲明的項目：

7.結構完整性：船舶各機構未發生改變□
，或損壞的結構已修複□

8.船底外部檢查：船體水下部分的外板、艉軸、螺旋槳、海水閥箱等狀況良好，或有問題的結構或設備已修複。

9.電氣設備：電氣設備使用正常
，電氣設備的絕緣良好，避雷和保護接地裝置情況良好。

10.無線電設備：正常使用。

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本(ben)船(chuan)的(de)技(ji)術(shu)狀(zhuang)況(kuang)滿(man)足(zu)航(hang)行(xing)作(zuo)業(ye)安(an)全(quan)環(huan)保(bao)生(sheng)產(chan)要(yao)求(qiu)，處(chu)於(yu)適(shi)航(hang)狀(zhuang)態(tai)。本(ben)人(ren)對(dui)聲(sheng)明(ming)書(shu)內(nei)容(rong)的(de)真(zhen)實(shi)性(xing)負(fu)責(ze)，如(ru)與(yu)實(shi)際(ji)情(qing)況(kuang)不(bu)符(fu)

，願(yuan)承(cheng)擔(dan)由(you)此(ci)導(dao)致(zhi)的(de)一(yi)切(qie)法(fa)律(lv)後(hou)果(guo)
，並(bing)接(jie)受(shou)主(zhu)管(guan)部(bu)門(men)依(yi)法(fa)查(zha)處(chu)。並(bing)保(bao)證(zheng)在(zai)日(ri)後(hou)的(de)營(ying)運(yun)中(zhong)維(wei)持(chi)船(chuan)舶(bo)的(de)適(shi)航(hang)狀(zhuang)態(tai)。

船舶所有人：（簽字
、蓋章）聯係方式：

船長： （簽字、蓋章） 聯係方式：

年 月 日