病情觀察護理知識講座課件

病情觀察護理知識講座

主講人：董曉慧（副主任護師）

參加人員：護理部 外科護士 手術室護士

培訓內容：病情觀察護理知識講座

一 概念： 病情觀察即護理人員在工作中積極啟動視
、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具
，從症狀到體征
，從生理到精神
、心理
，將病人作為一個整體進行全麵細致的觀察來獲得有關病人及其情境的信息的過程。

二病情觀察的方法 ：

1、直接觀察法視診
、 聽診
、 觸診、叩診 、嗅覺、 詢問、 思考

2、間接觀察法

（1）通過與醫生、家屬的交流
、床邊和書麵交接班、閱讀病曆及其他相關資料，獲取有關病情的信息。

（2）借助儀器如監護儀，提高觀察的效果。

三病情觀察的內容

1
、 發育與體型：體重、身長、頭圍、胸圍、腹圍、上臂圍、坐高等 。體重測量公式：3~12月：體重（kg）=（月齡+9）÷2；1~6歲：體重（kg）=年齡×2+8；7~12歲:體重（kg）=（年 齡×7-5）÷2。

2、飲食與營養

3、麵容與表情：麵容指麵部呈現的狀態。表情是在麵部或姿態上思想感情的表現。

急性病容 慢性病容 貧血麵容 苦笑麵容 二尖瓣麵容

4、體位：是指個體在臥位時所處的狀態。 自主體位 被動體位 強迫體位

5、姿勢與步態：姿勢即舉止的狀態，步態即走動時所表現的姿態。

6、睡眠

7、皮膚與黏膜：應觀察其顏色、溫度
、濕度、彈性及有無出血
、水腫、皮疹
、皮下結節、囊腫等情況。

皮膚蒼白可由貧血
、末梢毛細血管痙攣或充盈不足所致。皮膚發紅是由於毛細血管擴張充血、血流加速及紅細胞量增多所致。發紺皮膚呈青紫色。皮膚黏膜發黃稱為黃染。

皮膚濕度與汗腺分泌功能有關。 皮膚彈性與年齡、營養狀態
、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關。皮下出血根據其直徑大小及伴隨情況分為：小於2mm稱為瘀點，3～5mm稱為紫癜
，大於5mm稱為瘀斑，片狀出血並伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。瘀點受壓後不褪色

皮疹種類很多，應仔細觀察和記錄其出現與消失的時間
、發展順序

、分布部位
、形態大小、顏色，壓之是否褪色
，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。

斑疹：表現為局部皮膚發紅
，一般不凸出皮膚表麵。

丘疹：除局部顏色改變外，凸出皮膚表麵，見於藥疹、麻疹及濕疹等。

斑丘疹：在丘疹周圍有皮膚發紅的底盤稱為斑丘疹，見於風疹和藥疹等。

蕁麻疹：為稍隆起皮膚表麵的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發性皮膚變態反應所致。

皮下組織的細胞內及組織間隙內液體積聚過多稱為水腫。

輕度：僅見於眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓後可見組織輕度下陷，平複較快。

中度：全身組織均見明顯水腫，指壓後可出現明顯的或較深的組織下陷，平複緩慢。

重度：全身組織嚴重水腫，身體低位皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出。

8、嘔吐：是胃內容物或一部分小腸內容物由於胃腸逆蠕動增加，進入食管通過口腔而排出體外的現象。應注意觀察嘔吐的次數
、發生時間、方式及嘔吐物的性狀、量、色、氣味及伴隨症狀等。

嘔吐時間：妊娠嘔吐常發生在清晨，幽門梗阻的嘔吐常發生在夜晚或淩晨。

嘔吐方式：中樞性嘔吐不伴惡心，嘔吐呈噴射狀。消化道疾病所致嘔吐與進食時間有關，嘔吐物中可發現致病菌，嘔吐後可緩解不適感。

嘔吐物性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物。幽門梗阻時嘔吐物常為宿食，高位小腸梗阻者嘔吐物常伴膽汁。

嘔吐量：嘔吐量超過胃容量，應考慮有無幽門梗阻或其他異常情況。

嘔吐物顏色：急(ji)性(xing)大(da)出(chu)血(xue)時(shi)，由(you)於(yu)血(xue)液(ye)未(wei)來(lai)得(de)及(ji)與(yu)胃(wei)酸(suan)及(ji)胃(wei)內(nei)容(rong)物(wu)發(fa)生(sheng)反(fan)應(ying)，嘔(ou)吐(tu)物(wu)呈(cheng)鮮(xian)紅(hong)色(se)。陳(chen)舊(jiu)性(xing)出(chu)血(xue)或(huo)出(chu)血(xue)相(xiang)對(dui)緩(huan)慢(man)，嘔(ou)吐(tu)物(wu)呈(cheng)咖(ka)啡(fei)色(se)。膽(dan)汁(zhi)反(fan)流(liu)入(ru)胃(wei)內(nei)則(ze)嘔(ou)吐(tu)物(wu)呈(cheng)黃(huang)綠(lv)色(se)。胃(wei)內(nei)容(rong)物(wu)有(you)腐(fu)敗(bai)性(xing)改(gai)變(bian)且(qie)滯(zhi)留(liu)在(zai)胃(wei)內(nei)時(shi)間(jian)較(jiao)長(chang)，則(ze)嘔(ou)吐(tu)物(wu)呈(cheng)暗(an)灰(hui)色(se)。

嘔吐物氣味：普通嘔吐物呈酸味，胃內出血者呈堿味
，含有大量膽汁時呈苦味，腸梗阻時呈糞臭味

，有機磷農藥中毒者嘔吐物帶大蒜味。

嘔吐伴隨症狀：嘔吐伴腹痛、腹瀉常見於急性胃腸炎、食物中毒


，噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛常見於顱內高壓，嘔吐伴眩暈及眼球震顫常提示前庭功能障礙。

9、排泄物：包括汗液、痰液、糞
、尿等。觀察其性狀、量
、色（動態觀察）、味、次數等。

A痰液

痰的性質可分為黏液性、漿液性
、膿性和血性等。

黏液性痰多見於急慢性支氣管炎
、支氣管哮喘等。

漿液性痰見於肺水腫。膿性痰見於化膿性細菌性下呼吸道感染。

血性痰是由於呼吸道黏膜受侵害、損害毛細血管或血液滲人肺泡所致。

惡臭痰提示有厭氧菌感染。

鐵鏽色痰為典型肺炎球菌肺炎的特征。

黃綠色或翠綠色痰提示銅綠假單胞菌感染。

痰白粘稠且牽拉成絲難以咳出，提示有真菌感染。

粉紅色泡沫痰是肺水腫的特征。

B糞便

嬰幼兒大便的次數和性質長反映其胃腸道的生理與病理狀態。

胎tai糞fen性xing粘zhan稠chou，色se黑hei綠lv或huo深shen綠lv，無wu臭chou。未wei加jia輔fu食shi的de人ren乳ru喂wei養yang兒er糞fen便bian呈cheng黃huang或huo金jin黃huang色se
，均jun勻yun呈cheng膏gao狀zhuang，不bu臭chou
，有you酸suan味wei。牛niu乳ru喂wei養yang兒er糞fen便bian呈cheng淡dan黃huang或huo灰hui黃huang色se
，較jiao幹gan稠chou
，有you明ming顯xian的de蛋dan白bai分fen解jie產chan物wu的de臭chou味wei，奶nai中zhong糖tang量liang加jia多duo後hou，糞fen便bian可ke較jiao柔rou軟ruan，次ci數shu也ye可ke稍shao多duo。混hun合he喂wei養yang兒er若ruo同tong時shi加jia喂wei澱dian粉fen類lei食shi物wu
，則ze大da便bian增zeng多duo，稍shao呈cheng暗an褐he色se，臭chou味wei加jia重zhong，若ruo增zeng加jia蔬shu菜cai
、水果等輔食，大便外觀即近似成人者。

肉rou眼yan檢jian查zha糞fen便bian，可ke大da致zhi了le解jie小xiao兒er消xiao化hua情qing況kuang，如ru有you臭chou味wei表biao示shi蛋dan白bai質zhi消xiao化hua不bu良liang。帶dai酸suan味wei多duo泡pao沫mo表biao示shi碳tan水shui化hua合he物wu消xiao化hua不bu良liang，腸chang內nei發fa酵jiao旺wang盛sheng。如ru外wai觀guan似si奶nai油you狀zhuang，表biao示shi脂zhi肪fang消xiao化hua不bu良liang。糞fen便bian中zhong的de奶nai瓣ban（即乳凝塊）多是未消化的脂肪與鈣或鎂化合成的皂塊，如量不多無臨床意義。牛乳喂養兒排綠色大便
，表示腸蠕動加快或腸道有炎症。

C尿

尿量：新生兒正常尿量為每小時1～3ml/kg，每小時＜1ml/kg為少尿，＜0.5ml/kg為無尿。嬰兒每日尿量為400～500ml、幼兒500～600ml、學齡前期600～800 ml、學齡期800～1400ml

尿色：正常小兒尿色淡黃,

寒冷季節尿排出後變為白色渾濁，是由於尿中鹽類結晶所致。

肉眼血尿呈茶褐色或洗肉水樣

，

血紅蛋白尿呈醬油色,

茶綠色尿是綠膿杆菌敗血症的特殊表現。

10、生命體征的觀察

A體溫 :是指身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度，臨床上常用口腔、直腸
、腋窩的溫度來代表體溫。

高熱時必須定時測量體溫，並準確記錄以觀察熱型。

體溫每升高1℃

，顱內血流量增加8%，可增加顱內壓
，使大腦皮層過度興奮或高度抑製，患兒表現為煩躁、頭痛、驚厥或昏睡
、昏迷。一般體溫每升高1℃，心率增加15～18次，呼吸增加5～7次。觀察患兒時不能靠感覺其皮膚冷暖來判斷體溫的高低。 高熱伴隨有皮疹常見於麻疹、風疹等。高熱伴皮膚、粘膜出血常見於重症感染、某mou些xie急ji性xing傳chuan染ran病bing和he血xue液ye病bing。在zai患huan兒er寒han戰zhan時shi應ying予yu保bao暖nuan，寒han戰zhan停ting止zhi後hou應ying及ji時shi測ce量liang體ti溫wen，並bing積ji極ji降jiang溫wen處chu理li。小xiao兒er年nian齡ling越yue小xiao，體ti溫wen調tiao節jie越yue差cha。小xiao兒er對dui發fa熱re的de耐nai受shou力li較jiao好hao或huo反fan應ying不bu多duo
，高gao熱re與yu病bing情qing輕qing重zhong不bu一yi定ding平ping行xing。采cai用yong降jiang溫wen處chu理li後hou應ying注zhu意yi觀guan察cha降jiang溫wen效xiao果guo，避bi免mian體ti溫wen驟zhou降jiang，觀guan察cha有you無wu虛xu脫tuo現xian象xiang 。一般體溫降至38.5℃左右即可停止物理降溫措施。

體溫過低即體溫低於正常，原因有散熱過多
、產熱減少

、體溫調節中樞受損。病人有發抖
、血壓降低
、心跳呼吸減慢
、皮膚蒼白冰冷
、嗜睡
、意識障礙等。

B心率（脈搏）： 小兒由於新陳代謝旺盛和交感神經興奮性較高，故心率較快。

進食

、活動
、哭鬧和發熱可影響小兒心率，醒後可較睡眠時增快10～40次/分。

心動過速常見於發熱、甲亢
、心衰
、血容量不足等。

心動過緩常見於顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲低等。

C呼吸 年齡越小，呼吸頻率越快。

呼吸困難表現為呼吸費力
，可出現發紺
、鼻扇、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節律的異常。

呼吸節律：肺部疾患引起呼吸困難多節律規則，中樞性呼吸困難節律多不規則。

呼吸頻率：

喉喘鳴：是由於喉或氣管發生阻塞，病人用力呼吸，氣流通過喉或氣管狹窄處發出的特殊聲音。

D血壓 小兒血壓偏低，隨年齡增長而逐漸升高。新生兒收縮壓平均60 ～70mmHg，

1歲70 ～80mmHg，2歲以後=年齡×2+80mmHg，舒張壓為收縮壓的2/3。收縮壓高於此標準20mmHg為高血壓，低於20mmHg為低血壓。

11
、咳嗽的觀察

咳嗽是由於延髓咳嗽中樞受刺激引起。咳痰是一種病態現象。

咳嗽無痰或痰量極少，稱為幹性咳嗽。

咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽。

咳嗽聲音嘶啞，多為聲帶的炎症或腫瘤壓迫喉返神經。

雞鳴樣咳嗽表現為連續陣發性劇咳伴有高調吸氣回聲。

金屬音咳嗽常見於因縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管。

咳嗽聲音低微或無力，見於嚴重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

單聲咳
、連續性咳
、發作性劇咳

12
、咯血的觀察

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，口腔咯出稱為咯血。少量咯血有時僅表現為痰中帶血。

一旦出現經口腔排血，需鑒別是口腔
、鼻腔、上消化道出血還是咯血 。

咯血機製多為支氣管粘膜或毛細血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。

咯血量大小的標準尚無明確的界定，一般認為每日咯血量在100ml以內為小量，100～500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100～500ml為大量，大量咯血主要見於空洞型肺結核、支氣管擴張症和慢性肺膿腫。

13、意識狀態的觀察

意識障礙根據輕重程度分為嗜睡
、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。

體溫：體溫調節中樞受到損害致使功能失調可出現低溫或發熱，感染性中樞神經係統疾病除昏迷外常有不同程度的發熱。

脈搏：注意快慢、強弱

、節律等。顱內高壓時脈搏常緩慢有力。

血壓：顱內高壓時血壓常高於正常，血壓過低見於休克
、阿－斯綜合征等。

呼吸：注意呼吸頻率

、節律、深淺度等。

潮式呼吸提示間腦受損；

延髓病變時則可出現深大和節律不規則的共濟失調呼吸

；

持續的過度通氣見於中腦和腦橋病變；

呼吸過快與呼吸暫停交替出現
，提示雙側半球受累而腦幹完好，有時這種呼吸預示顳葉疝將要發生；

呼出氣帶氨味見於尿毒症昏迷；

呼出氣帶爛蘋果味見於糖尿病昏迷；

帶大蒜味者見於有機磷農藥中毒。

14、瞳孔的觀察：正常瞳孔約3～4mm大小。雙側瞳孔散大見於多種藥物和食物中毒
，如巴比妥類
、氰化物、阿托品

、肉毒杆菌中毒等；雙側瞳孔縮小見於有機磷中毒
、嗎啡、水合氯醛等中毒；雙側瞳孔不等大常提示腦疝形成；單側瞳孔散大提示海馬溝回疝壓迫動眼神經。觀察瞳孔大小時應注意對光反射是靈敏、遲鈍或消失。

15、眼球的觀察

兩眼向下凝視見於丘腦或丘腦底部病變；

兩眼球向偏癱對側凝視則病變在大腦半球；

兩眼注視偏癱側則病變多在腦幹

；

明顯的分離性斜視提示中腦病變或動眼神經癱瘓。

16、肌張力和身體姿勢

肌張力是指靜息狀態下的肌肉緊張度。

觸摸肌肉時有堅實感
，作被動檢查時阻力增加為肌張力增強；

觸診時肌肉鬆軟
，被動運動時無阻力為肌張力減弱。

在去皮層狀態中，雙臂屈曲而腿伸直，這種姿勢說明大腦半球受損；

去腦強直表現為上、下肢伸直，尤其見於對疼痛刺激反應時，說明病變位於中腦水平
；軟癱提示涉及大腦半球和腦幹的廣泛病變。

17
、肌力的觀察

肌力是指骨骼肌收縮的力量。

肌力一般分為6級，

0級：完全癱瘓
，肌力完全喪失。

1級：可見肌肉輕微收縮但無肢體運動。

2級：肢體可移動位置但不能抬離床麵。

3級：肢體能抬離床麵但不能對抗阻力。

4級：能作對抗阻力的運動
，但肌力減弱。

5級：肌力正常。

18、植物狀態是一種臨床特殊的意識障礙，主要表現為對自身和外界的認知功能完全喪失
，能睜眼，有睡眠-覺醒周期，丘腦下部及腦幹功能基本保存。

持續性植物狀態：植物狀態患者持續1個月以上者可診斷為持續性植物狀態
，其診斷標準包括：①認識功能喪失
，無意識活動，不能執行命令；②保持自主呼吸和血壓
；③存在睡眠-覺醒周期；④不能理解和表達語言

；⑤能自動睜眼或刺激下睜眼；⑥可有無目的的眼球跟蹤運動；⑦下丘腦及腦幹功能基本保存。

19

、驚厥及驚厥持續狀態的觀察

驚厥是由多種原因所引起的大腦運動神經元突然大量的異常放電，是大腦神經元暫時性功能紊亂的一種表現。

驚厥持續狀態是指驚厥持續30分鍾以上或頻繁發作而發作間歇意識不恢複者。

病情觀察的內容

全身抽搐：可為強直—陣攣發作
，患兒表現為突然意識喪失，肌肉劇烈強直收縮
，全身肌張力增高
、四肢伸直、頭後仰、呈趾曲、甚至角弓反張，多伴有呼吸暫停和青紫
，持續1～2分鍾轉入陣攣期
，肢體有節律抽動，數分鍾後逐漸減慢至停止，或表現為軀幹四肢對稱性抽動，雙眼球上斜固定。

病情觀察的內容

局限性抽搐：表現為一側眼輪匝肌
、麵肌
、口輪匝肌抽動，或一側肢體，或趾
、指抽動。局部以麵部（特別是眼瞼、口唇）和拇指抽搐為突出

，雙眼球常有凝視
、發直或上翻
，瞳孔擴大，同時有不同程度的意識障礙。

觀察驚厥是否為突發性的
，有無前驅症狀
，嬰幼兒在驚厥發作前有無情緒不良、行為變化等
，學齡兒在發作前有無腹部不適、眩暈、頭痛、心悸、惡心
、視覺
、聽覺等異常。

驚厥是在何種情況下發生的，從什麼部位開始

，後蔓延至何處，驚厥開始的時間與持續時間，有無呼吸停止、發紺
、麵色改變、大小便失禁、意識障礙等情況，尤其注意生命體征。

驚厥發作時的護理 ：體位
、上氧 、鎮靜止痙
、防止外傷、建立靜脈通路、準備好氣管插管用物

阜蒙縣第三人民醫院

主講人：董曉慧

8月15日