工傷申請書範文(精選多篇)

第一篇：工傷申請書

工傷申請書 尊敬的領導：

您們好！

××單位××人，於×年×月×日上午上班時間內，因×月×日晚上在××單位加班到×點×分
，第二天（星期一）早上繼續在校整理資料和上課。由於過度勞累
，身體疲憊的原因。×點×分左右
，當時××人正在做什麼
，由於單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方
，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經幾個多月的治療和調養，現有所好轉，基本可以回單位上班。在此期間由於×單位較忙
，沒有按規定時間之內把該×人的相關病情狀況及原因帶來該單位報到，現特提出申請。住院以後，由於不能正常上班，單位便批準了該×人的病假申請。因此，望領導批準×人為工傷
，並歡迎有關領導到我單位進行考察後再做決定。希望領導考慮我單位提出的申請為謝。此致

敬禮！

單位：××××

時間：××××

第二篇：工傷申請書

工 傷 申 請 書

***有限公司：

茲有（身份證號）於20年月到貴公司應聘上班，在20年月日淩晨點因（原因）受傷，本人（身份證號）
，係死者（關係），特申請貴公司對予以工傷處理為謝！

申請人：年月日

第三篇：工傷認定申請書

工傷認定申請報告

人力資源和社會保障局：

申請人：

單位名稱：

地址：

法人代表：

聯係電話：

申請事項：

請求人力保障部門依法認定申請人xxx於2014年4月11日在——————————有限公司裝配車間受傷為工傷。 2014年4月11日下午15：:40分左右，我單位員工xxx在公司裝配車間裝配平板機用銅棒敲擊軸承時

，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫學院附屬醫院治療3天
，共計費用2554.90元。

申請單位：——————————有限公司

2014年4月26日

第四篇：工傷認定申請書

篇一：工傷認定申請書

申請人：***，男
，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

被告：**公司
，地址：*******

法定代表人：***任**職務

聯係電話：******

請求事項

請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

事實及理由：

申請人是***公司職工，****年**月被招入公司
，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷後
，在**市**醫院住院治療，現已治療*個月，花費醫藥費**元。

根據《工傷保險條例》的規定
，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實
，並依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

**縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）：***

篇二：單位教師工傷認定申請書

申請人：***，女，19**年*月**日出生，漢
，籍貫江蘇

，

住：****

工作單位：**市**小學

請求事項

請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷
，並報銷相關費用。

事實及理由：

申請人是**小學教師，****年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點dian上shang班ban路lu上shang，申shen請qing人ren騎qi電dian瓶ping車che路lu過guo青qing山shan高gao速su公gong路lu顏yan崗gang立li交jiao橋qiao，在zai下xia坡po時shi
，因yin路lu麵mian潮chao濕shi
，導dao致zhi申shen請qing人ren摔shuai倒dao，致zhi使shi申shen請qing人ren左zuo腿tui膝xi蓋gai受shou傷shang。申shen請qing人ren受shou傷shang後hou
，在zai**鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

因申請人屬於事業單位職工，故列明相關法律規定如下：

根據《工傷保險條例》第62條的規定
，“國家機關和依照或者參照國家公務員製度進行人事管理的事業單位、社she會hui團tuan體ti的de工gong作zuo人ren員yuan因yin工gong作zuo遭zao受shou事shi故gu傷shang害hai或huo者zhe患huan職zhi業ye病bing的de，由you所suo在zai單dan位wei支zhi付fu費fei用yong。具ju體ti辦ban法fa由you國guo務wu院yuan勞lao動dong保bao障zhang行xing政zheng部bu門men會hui同tong國guo務wu院yuan人ren事shi行xing政zheng部bu門men

、財政部門規定”。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡(更多請你搜索：WwW.)的原因，有下列情形之一者，應認定為工傷（亡）：

1.教師從事與本單位工作有著直接關係或為從事由本單位負責人臨時指派的工作，教師本人不能預見或抵抗而造成的傷亡；

2.在緊急情況之下從事對單位
、對社會有益的工作或為維護國家和集體利益堅持原則而導致的人身傷害事故
；

3.教師在規定的上下班時間內、在必經路線上或教師在出差
、調動工作赴任途中，發生主要責任不在自己的交通事故；

4，教師為參加單位組織的文體活動（比賽）而導致的意外傷亡事故；5.教師因工作而負傷
，在治療或搶救過程中發生醫療事故而致殘或死亡的；

6.因緊急任務加班至深夜，不能回家休息，臨時在工作地點睡眠，遭到意外事故而傷亡，又非本人應負主要責任的；

7.國家法律
、法規規定的其他情形。

根據江蘇省《機關事業單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》
，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：

1.負fu傷shang教jiao師shi應ying在zai工gong傷shang事shi故gu發fa生sheng之zhi日ri起qi十shi日ri內nei由you本ben人ren向xiang所suo在zai單dan位wei提ti出chu書shu麵mian申shen請qing，說shuo明ming致zhi傷shang的de原yuan因yin及ji過guo程cheng，同tong時shi還hai應ying向xiang所suo在zai單dan位wei提ti供gong醫yi院yuan的de診zhen斷duan書shu或huo診zhen斷duan證zheng明ming
，因yin交jiao通tong事shi故gu致zhi傷shang的de應ying有you交jiao警jing部bu門men對dui事shi故gu的de處chu理li意yi見jian等deng材cai料liao
；

2.所suo在zai單dan位wei應ying根gen據ju教jiao師shi申shen請qing對dui其qi負fu傷shang原yuan因yin及ji過guo程cheng進jin行xing調tiao查zha，形xing成cheng書shu麵mian材cai料liao並bing提ti出chu初chu步bu的de處chu理li意yi見jian
，於yu事shi故gu發fa生sheng後hou二er十shi日ri內nei上shang報bao教jiao育yu行xing政zheng主zhu管guan部bu門men

；

3.主zhu管guan部bu門men在zai接jie到dao下xia屬shu單dan位wei報bao告gao後hou
，對dui事shi故gu的de原yuan因yin作zuo進jin一yi步bu調tiao查zha核he實shi，對dui照zhao現xian有you政zheng策ce
，符fu合he文wen件jian精jing神shen的de應ying於yu事shi故gu發fa生sheng後hou三san十shi日ri內nei向xiang同tong級ji人ren事shi部bu門men提ti出chu書shu麵mian申shen請qing
；

4.各(ge)級(ji)人(ren)事(shi)部(bu)門(men)對(dui)申(shen)報(bao)的(de)教(jiao)師(shi)工(gong)傷(shang)認(ren)定(ding)材(cai)料(liao)要(yao)根(gen)據(ju)有(you)關(guan)文(wen)件(jian)精(jing)神(shen)進(jin)行(xing)認(ren)真(zhen)的(de)複(fu)核(he)。正(zheng)常(chang)情(qing)況(kuang)下(xia)，應(ying)在(zai)接(jie)到(dao)申(shen)請(qing)報(bao)告(gao)的(de)一(yi)個(ge)月(yue)內(nei)作(zuo)出(chu)是(shi)否(fou)屬(shu)於(yu)工(gong)傷(shang)的(de)書(shu)麵(mian)答(da)複(fu)。

申shen請qing人ren列lie明ming相xiang關guan法fa律lv規gui定ding，希xi望wang校xiao領ling導dao能neng夠gou體ti諒liang申shen請qing人ren作zuo為wei一yi名ming老lao員yuan工gong的de辛xin勞lao
，能neng夠gou按an照zhao國guo家jia法fa律lv相xiang關guan規gui定ding，認ren定ding申shen請qing人ren受shou傷shang一yi事shi為wei工gong傷shang，並bing報bao銷xiao相xiang關guan費fei用yong。

此致

**市**小學

申請人（簽字）：***

201*年*月**日

第五篇：工傷仲裁申請書

工傷仲裁申請書

案由：工傷待遇爭議

申請人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質：合同製。住址：。電話：。郵編:。

被申請人:。法定代表人：。性別：。職務：。地址：。煤礦工傷負責人：。電話：。

勞動仲裁請求事項:

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人七級傷殘賠償金116976元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補助金32400元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費48600元
；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金46940元
；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金14082元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費4500元
；

7
、請求裁決被申請人支付申請人護理費8100元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費48600元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第四次瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、複查費總計25600元；1

10

、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費1170元；

11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

事實與理由:

根據雲南省人民政府令131號文件
，雲南省煤礦安全事故傷亡賠償暫行規定第六條：一次性傷殘賠償標準為：以煤礦安全事故發生地所在地州（市）上年度職工年平均工資為賠償基數，七級傷殘為賠償基數的4 倍。即：（2437*12）*4=116976元。雲南省《工傷保險條例》第三十五條，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資。2700*12=32400元。雲南省《工傷保險條例》第三十一條：zhigongyingongzuoshoushigushanghaihuozhehuanzhiyebingxuyaozantinggongzuojieshougongshangzhiliaode
，zaitinggongliuxinnei，yuangongzifulidaiyububian，yousuozaidanweianyuezhifu。congshoushangzhuyuandaoyiliaozhongjie18個月，即：18*2700=48600元。雲南省貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由you用yong人ren單dan位wei按an照zhao解jie除chu或huo者zhe終zhong止zhi勞lao動dong關guan係xi時shi統tong籌chou地di上shang年nian度du職zhi工gong月yue平ping均jun工gong資zi為wei基ji數shu發fa給gei一yi次ci性xing傷shang殘can就jiu業ye補bu助zhu金jin和he工gong傷shang醫yi療liao補bu助zhu金jin
，具ju體ti標biao準zhun為wei：一次性傷殘就業補助金：七級20個月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫療補助金：七級6個月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護理，護理費：90*90=8100元。住院期間生活費：50*90=4500元。前三次車旅費：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、複查費總計25600元。

由於申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益,特向富源縣勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的 2

請求!

此致

富源縣勞動爭議仲裁委員會

(簽名): 2014年2月25日3 申請人