2020年市醫療保障局工作總結及2021年工作打算

【概述】

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【正文】

2020年市醫療保障局工作總結及2021年工作打算

今年以來
，在市委、shizhengfudejianqianglingdaoxia，zaishengyiliaobaozhangjudejingxinzhidaoxia
，shiyiliaobaozhangjuyixijinpingxinshidaizhongguoteseshehuizhuyisixiangweizhidao
，quanmianguanchedangdeshijiudaheshijiujieerzhong
、三中、四中
、五中全會精神
，全麵落實上級決策部署，緊緊圍繞“融入長江經濟帶、振興江西北大門
，打造區域率先發展戰略高地”的(de)奮(fen)鬥(dou)目(mu)標(biao)，努(nu)力(li)服(fu)務(wu)全(quan)市(shi)中(zhong)心(xin)工(gong)作(zuo)，堅(jian)持(chi)以(yi)人(ren)民(min)健(jian)康(kang)為(wei)中(zhong)心(xin)，緊(jin)緊(jin)圍(wei)繞(rao)深(shen)化(hua)醫(yi)藥(yao)衛(wei)生(sheng)體(ti)製(zhi)改(gai)革(ge)目(mu)標(biao)，不(bu)斷(duan)完(wan)善(shan)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)體(ti)係(xi)，切(qie)實(shi)保(bao)障(zhang)了(le)廣(guang)大(da)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)基(ji)本(ben)醫(yi)療(liao)需(xu)求(qiu)
，圓(yuan)滿(man)完(wan)成(cheng)了(le)全(quan)年(nian)的(de)各(ge)項(xiang)工(gong)作(zuo)目(mu)標(biao)任(ren)務(wu)。

一、主要工作成效

2020年，我局重點開展了醫保製度改革、打擊欺詐騙保專項治理
、醫保扶貧
、定點醫藥機構管理
、支付方式改革、落實國家藥品集采和醫保基金市級統籌工作，疫情發生以來

，著力做好“六穩”“六保”工作

，不斷提升人民群眾的醫保獲得感、幸福感、安全感。截至2020年10月底，全市城鎮職工參保人數61.84萬人（其中生育保險參保人數32.28萬人）
，醫保（含生育）基金收入19.76億元
，醫保（含生育）基金支出18.54億元，醫保（含生育）累計結餘38.97億元。城鄉居民參保人數430.59萬人，基金收入25.40億元
，基金支出29.38億元，累計結餘28.85億元。全市建檔立卡農村貧困人員住院醫療總費用5.22億元，共計8.39萬人次，其中基本醫療保險報銷2.85億元
；大病保險（含二次補償）報銷5521.38萬元
；補充保險報銷5028.52萬元
；醫療救助報銷3567.26萬元；財政兜底4430.66萬元。

（一）以黨建為引領
，加強基層黨組織“三化”建設
，不斷激發黨員幹部的幹事創業熱情

年初，製定了《2020年市醫療保障局黨建工作要點》，通過加強基層黨組織“三化”建jian設she
，召zhao開kai了le意yi識shi形xing態tai工gong作zuo和he黨dang風feng廉lian政zheng建jian設she工gong作zuo布bu置zhi會hui
，不bu斷duan強qiang化hua政zheng治zhi理li論lun和he意yi識shi形xing態tai工gong作zuo力li度du，黨dang建jian引yin領ling作zuo用yong更geng加jia突tu出chu。一yi是shi認ren真zhen組zu織zhi政zheng治zhi理li論lun學xue習xi。堅jian持chi不bu懈xie學xue習xi馬ma克ke思si列lie寧ning主zhu義yi、毛(mao)澤(ze)東(dong)思(si)想(xiang)和(he)中(zhong)國(guo)特(te)色(se)社(she)會(hui)主(zhu)義(yi)理(li)論(lun)體(ti)係(xi)，把(ba)學(xue)習(xi)貫(guan)徹(che)習(xi)近(jin)平(ping)新(xin)時(shi)代(dai)中(zhong)國(guo)特(te)色(se)社(she)會(hui)主(zhu)義(yi)思(si)想(xiang)特(te)別(bie)是(shi)習(xi)近(jin)平(ping)總(zong)書(shu)記(ji)視(shi)察(cha)江(jiang)西(xi)重(zhong)要(yao)講(jiang)話(hua)精(jing)神(shen)作(zuo)為(wei)首(shou)要(yao)政(zheng)治(zhi)任(ren)務(wu)
，切(qie)實(shi)增(zeng)強(qiang)了(le)幹(gan)部(bu)職(zhi)工(gong)的(de)“四個意識”，堅定“四個自信”
，做到“兩個維護”。截至11月底，共組織召開了13次黨組中心組學習（擴大）會
，重點學習了十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，《習近平談治國理政（第三卷）》主要內容，習近平總書記係列重要講話精神及省、市全會及上級部門主要會議精神、決策部署和工作安排等，為九江醫療保障事業健康發展奠定堅實的思想基礎。二是加強“學習強國”學xue習xi平ping台tai推tui廣guang使shi用yong，實shi現xian了le全quan體ti幹gan部bu職zhi工gong百bai分fen之zhi百bai的de覆fu蓋gai。及ji時shi轉zhuan發fa市shi直zhi工gong委wei發fa布bu的de學xue習xi通tong報bao情qing況kuang，及ji時shi對dui全quan局ju學xue習xi情qing況kuang進jin行xing通tong報bao，不bu斷duan提ti高gao大da家jia自zi覺jiao學xue習xi使shi用yong的de熱re情qing。三san是shi加jia強qiang黨dang風feng廉lian政zheng建jian設she。完wan成cheng廉lian政zheng檔dang案an更geng新xin
、崗位風險點排查工作和單位違規發放津補貼問題的自查整改，全麵落實黨風廉政建設責任製。四是完成了公務員職務與職級套轉、晉升及參公人員職務與職級套轉工作
，符合條件人員全部按規定套轉，截至到11月底，晉升一級主任科員2人、晉升四級主任科員1ren。wanchengleshiyedanweijigoubianzhishixiangtiaoyanmodi

，weixiayibushiyedanweigaigedahaojichu。wushiwanchengleshiweidisanxunchazuduiwojuxunchajixunchafankuiwentizhenggaigongzuo。wushizhuahaoyiqinglianfangliankonggongzuo
，zuzhidangyuantongzhidaoshequbangjian
、抗擊疫情捐款
，組成黨員突擊隊
，全力投入防汛工作和“三城同創”等重點工作。六是成立了局機關黨支部，完成局基層黨組織的換屆選舉等工作。七是按照省委、市委組織部部署要求
，開展了為期3天的學習貫徹黨的十九屆四中全會精神幹部集中輪訓。八是完成了市直工委基層黨組織“三化”建設督導調研檢查工作

，有力地促進了局黨組織“三化”建設工作。

（二）貫徹落實法律法規和上級部署，在鞏固現行製度的基礎上，進一步推進三項製度改革

1.鞏固城鄉居民醫保製度，進一步推進門診統籌製度改革。2017年
，九江市將原城鎮居民醫保（人社局管理）和原新農合（衛健委管理）統一整合為城鄉居民醫保。城鄉居民醫保製度實施，實現了八統一（參保範圍
、籌資標準、待遇水平、醫保目錄、定點管理、基金管理
、經辦流程、大病保障），城鄉居民參保的繳費標準
、住院醫療費用的報銷標準、業務經辦流程等完全統一，消除了城鄉醫保的差異性，促進了城鄉醫保更加公平可持續。2019年，為解決城鄉群眾慢性病
、多發病、常(chang)見(jian)病(bing)的(de)看(kan)門(men)診(zhen)費(fei)用(yong)負(fu)擔(dan)重(zhong)的(de)問(wen)題(ti)
，我(wo)局(ju)大(da)力(li)實(shi)施(shi)城(cheng)鄉(xiang)居(ju)民(min)醫(yi)保(bao)的(de)門(men)診(zhen)保(bao)障(zhang)製(zhi)度(du)改(gai)革(ge)，將(jiang)現(xian)行(xing)的(de)個(ge)人(ren)賬(zhang)戶(hu)製(zhi)度(du)過(guo)渡(du)到(dao)門(men)診(zhen)統(tong)籌(chou)製(zhi)度(du)，會(hui)同(tong)市(shi)衛(wei)健(jian)委(wei)出(chu)台(tai)了(le)《九江市城鄉居民基本醫療保險門診統籌經辦操作細則（試行）》（九醫保字〔2019〕30號）、《關於進一步加強高血壓、糖尿病等慢性病患者門診醫療保障的通知》（九醫保字〔2019〕43號）兩個文件
，進一步建立健全了三個層次的保障製度，加強了城鄉居民門診醫療保障。一是常見病（多發病）在鄉鎮（街道）衛生院
、村（社區）衛生所門診就醫費用的報銷65%，在縣級中醫院中醫藥治療費用報銷40%；二是輕度高血壓和輕度糖尿病的藥品費用
，在鄉鎮（街道）衛生院、村（社區）衛生所門診就醫費用報銷65%，在縣級醫院門診就醫費用報銷50%；三是門診特殊慢性病的門診就醫費用
，按照不同等級醫院的住院報銷比例報銷（一級醫院報銷90%、二級醫院報銷80%、三級醫院報銷60%）。

2.鞏固職工基本醫保和生育保險製度
，進一步推進兩大險種合並實施。貫徹執行《江西省人民政府辦公廳關於印發江西省生育保險和職工基本醫療保險合並實施辦法》（贛府廳字〔2019〕94號）文件，我局大力推進我市職工基本醫保和生育保險合並實施，會同市衛健委、市財政局聯合草擬了《九江市生育保險和職工醫療保險合並實施細則》，報請市政府常務會議審定並以市政府辦公室名義印發（九府辦發〔2020〕6號）。我市兩大險種從2020年1月1日起合並實施，實現了“四統一、兩確保”。一是統一了參保登記，用人單位與在職職工參加職工基本醫療保險時同步參加生育保險；二er是shi統tong一yi了le基ji金jin管guan理li，生sheng育yu保bao險xian基ji金jin並bing入ru職zhi工gong基ji本ben醫yi保bao基ji金jin
，統tong一yi繳jiao費fei比bi例li，統tong一yi征zheng繳jiao管guan理li
，統tong籌chou層ceng次ci一yi致zhi。三san是shi統tong一yi了le醫yi療liao管guan理li，統tong一yi定ding點dian醫yi療liao服fu務wu，統tong一yi執zhi行xing醫yi保bao “三個目錄”（藥品材料、診療項目和醫療設施）。四是統一了經辦服務，參保、報bao銷xiao等deng業ye務wu經jing辦ban服fu務wu由you基ji本ben醫yi保bao經jing辦ban機ji構gou統tong一yi負fu責ze，信xin息xi管guan理li係xi統tong一yi體ti化hua運yun行xing
，實shi現xian了le資zi源yuan共gong享xiang，提ti升sheng了le經jing辦ban服fu務wu能neng力li。五wu是shi確que保bao了le生sheng育yu保bao險xian待dai遇yu不bu變bian，參can保bao人ren員yuan生sheng育yu醫yi療liao費fei用yong、生sheng育yu津jin貼tie等deng各ge項xiang生sheng育yu保bao險xian待dai遇yu按an現xian行xing規gui定ding執zhi行xing，所suo需xu資zi金jin從cong職zhi工gong基ji本ben醫yi保bao基ji金jin支zhi付fu。六liu是shi確que保bao了le製zhi度du運yun行xing可ke持chi續xu
，通tong過guo整zheng合he兩liang大da險xian種zhong基ji金jin，增zeng強qiang了le基ji金jin統tong籌chou共gong濟ji能neng力li，增zeng強qiang風feng險xian防fang範fan意yi識shi和he製zhi度du保bao障zhang能neng力li。

3.鞏固機關事業單位人員基本醫保製 ……此處隱藏3645個字……肺炎疫情防控精神迅速開展疫情應對和救治保障工作的通知》（九醫保字〔2020〕4號）
，從市級醫保風險調劑金中緊急調撥1億元（城鄉居民醫保5000萬，職工醫保5000萬），預付給各級定點醫院用於收治新冠肺炎患者。同時，會同市衛健委、市財政局按照確診或疑似新冠肺炎患者的醫療費用結算標準，及時足額與各定點醫療機構結算收治的本地
、省sheng內nei異yi地di，以yi及ji省sheng外wai異yi地di參can保bao患huan者zhe的de救jiu治zhi費fei用yong
，確que保bao定ding點dian醫yi院yuan不bu因yin醫yi療liao費fei用yong問wen題ti而er耽dan誤wu患huan者zhe救jiu治zhi，確que保bao參can保bao患huan者zhe不bu因yin醫yi療liao費fei用yong問wen題ti而er延yan誤wu就jiu醫yi。

3.組織落實國家藥品和高值耗材集采，大幅降低了群眾就醫費用。從2019年12月20日至2020年11月19日共落實三批集采藥品112個品種政策落地。第一批25個品種45個品規、第二批32個品種48個品規
、第三批55個品種60個品規。截止10月底共計支付藥品集中采購款4752.98萬元，執行國家藥品集中采購以來我市共節約費用25213.08萬元
，中選藥品平均降幅53%、最高降幅96.43%。如治療糖尿病的阿卡波糖片為例

，集采前藥價為61.92元、集采後為5.42元，集中采購藥品均為原研藥或通過了一致性評價的仿製藥，在藥品價格降低同時藥品的質量得到保障。11月全市公立醫療機構已完成了國家組織的冠脈支架集中帶量采購中選產品的采購量確認工作，明年1月1日起可以直接掛網采購從均價1.3萬元左右下降至700元左右的高值耗材冠脈支架，群眾就醫負擔得到進一步減輕。

4.實施醫保費“減征緩繳”政策。今年3月份至5月份
，全市對各級各類企業的職工醫保費用實行了3個月減半征收，涉及企業5271家
，減半征收的總金額共計9950萬元。另外，從今年1月份至9yuefen

，duishouyiqingyingxiangdeqiye
，yijicanbaorenyuangerenjunshixingleyibaojiaofeidehuanjiaocuoshi，huanjiaoqijianbujiashouzhinajin

，yebuyingxiangcanbaorenyuandeyiliaofeiyongbaoxiao。

5.實施“長處方”baoxiaozhengce。yiqingfangkongqijian
，weijianshaomenzhenteshumanxingbingrendaodingdianyiliaojigoujiuzhenpeiyaocishu，quanshiyibaozhichidingdianyiliaojigougenjuhuanzheshijiqingkuanghelizengjiadancichufangyongyaoliang，ruduigaoxueya、糖尿病等長期慢性病患者，經定點醫療機構診治醫生評估後可將處方用藥量放寬至3個月
，以保障患者疫情防控期間的用藥需求。六是優化辦事流程。優化簡化慢性病申報評定流程
，對輕度高血壓

、輕度糖尿病用藥由所在鄉鎮（街道）衛生院（衛生服務中心）直接評定；對門診特殊慢性病中的8種Ⅰ類慢性病（惡性腫瘤、係統性紅斑狼瘡
、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合征、慢性腎功能衰竭尿毒症期、器官移植後抗排斥治療、地中海貧血含輸血、血友病），由所在縣（市
、區）最高等級公立定點醫療機構直接評定
，評定後即時享受待遇，不再提交當地醫保經辦機構組織專家評定。對必須經過專家評估確定的25種Ⅱ類慢性病，在優化簡化、統一規範申請材料的基礎上，將組織專家評估的周期由一個季度一次壓縮為每月開展一次，全市各地醫保經辦機構每月25日（遇有節假日順延）統一組織專家評定
，評定後從次月起享受待遇。通過簡化材料、優化流程
、縮短時間，較好保障了慢性病患者診療用藥。

（六）著眼醫保長遠發展，進一步推進提高醫保管理層次的兩個體係建設

一是推進提高醫保誠信層次的醫保信用體係建設。2019年7月份以來，我局就著手建立醫保信用體係，印發了《九江市醫療保障基金監管信用體係建設實施方案》、《關於聘任醫療保障基金檢查員的通知》
、《關於成立全市醫療保障基金監管隊伍的通知》文件，健全完善了醫保協議管理稽核檢查情況處理程序（試行）和稽核通知書、告知書
、結論書、調查筆錄、現場檢查筆錄等規範性格式文書。今年7月正式出台了《九江市醫療保障信用評價管理暫行辦法》，共六章十六條
，定義了8種欺詐騙保行為為失信行為，明確了失信認定方式、懲(cheng)戒(jie)方(fang)式(shi)和(he)失(shi)信(xin)修(xiu)複(fu)方(fang)法(fa)及(ji)時(shi)限(xian)，營(ying)造(zao)了(le)醫(yi)保(bao)違(wei)法(fa)失(shi)信(xin)可(ke)恥(chi)的(de)社(she)會(hui)氛(fen)圍(wei)，初(chu)步(bu)建(jian)立(li)我(wo)市(shi)醫(yi)療(liao)保(bao)障(zhang)基(ji)金(jin)監(jian)管(guan)信(xin)用(yong)體(ti)係(xi)。二(er)是(shi)推(tui)進(jin)提(ti)高(gao)醫(yi)保(bao)統(tong)籌(chou)層(ceng)次(ci)的(de)基(ji)金(jin)市(shi)級(ji)統(tong)收(shou)統(tong)支(zhi)工(gong)作(zuo)。根(gen)據(ju)《江西省人民政府辦公廳轉發省醫保局等部門關於推進醫療保險基金市級統收統支工作意見的通知》（贛府廳字〔2020〕38號）文件，我局會同市財政局、九江稅務局、人行九江中心支行，在深入調研、廣泛聽取意見
、凝聚共識的基礎上，結合九江實際，四部門聯合起草了《九江市醫療保險基金市級統收統支工作實施方案（送審稿）》，報經市政府常務會審定後，以市政府辦公室名義正式印發了《九江市人民政府辦公室轉發市醫保局等部門關於九江市醫療保險基金市級統收統支工作實施方案的通知》（九府辦字〔2020〕72號）文件，目前，全市醫療保險基金市級統收統支工作正在緊鑼密鼓有序實施。

二、存在的困難和問題

（一）renyuanpeizhixujinkuaidaowei。jigougaigeyilai
，wojujiguanxingzhengbianzhiweiwanquandaowei，jushushiyegaigeshangweiqidong
，daozhibufengongzuotuidongqilaiyouyidingkunnan
，duijujiguanhejingbanjigouruhezhuazhujiyu，chuangxinfazhanyouyidingzhiyueheyingxiang。

（二）信息係統建設需加強。2014年，九江市由於在全省率先上線包括醫療保險在內的“多險合一”xinxixitong，dangshizaiquanshengqidaolelvxianhebiaolvzuoyong。muqian，yinjigougaige
，yiliaobaozhangjudechengliheyiliaobaoxianyuyanglaobaoxiandetuogou，yiliaobaozhangdexinxixitongxugenjuzishenyaoqiu
，jiaqiangxinxihuajianshe。

（三）基金監管水平需提高。基金監管工作業務性強，目前
，醫保基金稽核隊伍專業人員少，專業化不強，法律法規滯後，隨著違規、欺(qi)詐(zha)騙(pian)保(bao)手(shou)段(duan)越(yue)來(lai)越(yue)隱(yin)蔽(bi)，麵(mian)對(dui)花(hua)樣(yang)繁(fan)多(duo)的(de)欺(qi)詐(zha)騙(pian)取(qu)醫(yi)保(bao)基(ji)金(jin)行(xing)為(wei)，難(nan)以(yi)對(dui)被(bei)監(jian)管(guan)機(ji)構(gou)或(huo)參(can)保(bao)人(ren)員(yuan)進(jin)行(xing)有(you)效(xiao)監(jian)管(guan)，嚴(yan)重(zhong)製(zhi)約(yue)了(le)監(jian)管(guan)工(gong)作(zuo)的(de)推(tui)進(jin)。

三、下步工作打算

下一步，我局將依照“十四五”全民醫療保障規劃綱要，在市委市政府的決策部署下
，鼓勵改革創新，激勵幹事創業，全力推動全市醫療保障事業高質量發展。

（一）以“三化”建設為抓手，推動黨建工作。以大樓搬遷為契機，不斷加強黨組織的標準化
、規範化、信息化建設，強化精準施策
，推動黨建工作全麵提升
、全麵過硬，進一步加強組織建設和黨風廉政建設，加強黨務工作業務培訓
，提升黨務幹部工作能力。

（二）yishenhuagaigeweidongli
，tigaoyibaoguanlicengci。yishituijintigaoyibaochengxincengcideyibaoxinyongtixijianshe。wojujiuzheshoujianliyibaoxinyongtixi，mingqueleshixinrendingfangshi、懲cheng戒jie方fang式shi和he失shi信xin修xiu複fu方fang法fa及ji時shi限xian
，營ying造zao了le醫yi保bao違wei法fa失shi信xin可ke恥chi的de社she會hui氛fen圍wei。二er是shi推tui進jin提ti高gao醫yi保bao統tong籌chou層ceng次ci的de基ji金jin市shi級ji統tong收shou統tong支zhi工gong作zuo。根gen據ju上shang級ji文wen件jian精jing神shen

，我wo局ju會hui同tong市shi財cai政zheng局ju、九江稅務局、人ren行xing九jiu江jiang中zhong心xin支zhi行xing，全quan市shi醫yi療liao保bao險xian基ji金jin市shi級ji統tong收shou統tong支zhi工gong作zuo正zheng在zai緊jin鑼luo密mi鼓gu有you序xu實shi施shi。三san是shi進jin一yi步bu深shen入ru推tui進jin我wo市shi基ji本ben醫yi療liao保bao險xian支zhi付fu方fang式shi改gai革ge，在zai我wo市shi開kai展zhan基ji本ben醫yi療liao保bao險xian點dian數shu法fa總zong額e控kong製zhi下xia按an病bing種zhong分fen值zhi付fu費fei方fang式shi改gai革ge。

（三）yijianquanwanshanxiangguanzhiduweijichu，tishengrichangguanli。jiehejijiangkaizhandeshiyedanweigaige
，zuohaorenyuanpeibeixiangguangongzuo，helibuchongjiguanrenyuan

，xuantiaojiaoliuheshirenyuanjinjiguan，jinkuaimingquegangwei、職責。協調增加事業單位編製數，科學合理設置崗位，穩定工作人員隊伍。

（四）yijiakuaixinxihuajiansheweipingtai，jiadayibaozhengcexuanchuan。jinyibuzuohaodajiqizhapianbaozhuanxiangzhilixiangguangongzuo

，jiaqiangbumenliandong，dingqijiaoliu，tuidongjutiwentiluodaoshichu。jiakuaituijin“贛服通”、“好差評”係統、12345熱線平台相關建設。做好係統信息化招標及數字九江展示中心智慧醫保信息化展示工作
，加快推進醫保信息化係統建設。